الملخص العربييعتبر العالم سيموند (1924) هو أول من درس وعرف أمهات الدم وإمكانية حدوث نزف تحت العنكبوتية نتيجة تمزقها.السبب : إن أمهات الدم المخية هي أكثر سبب يؤدي إلى نزف تحت العنكبوتية أما التشوهات الشريانية الوريدية فمسئولة عن 5% فقط . عند الكثير من المرضى وبرغم الفحوص الدقيقة فإننا نعجز عن كشف مصدر النزف ، أحياناً يكون ارتفاع ضغط الدم ، التشوهات الشريانية الوريدية غير المكشوفة وأمهات الدم المتخثرة الصغيرة تكون مسئولة عن البقية .معدل الحدوث :إن معدل حدوث أم الدم ونزيف تحت العنكبوتية يختلف من بلد لآخر . في حين تمثل اليابان وفيلندا أعلى المعدلات (ما يقرب من 200 – 300 / مليون نسمة) فإن الشرق الأوسط وأفريقيا تمثل أقل المعدلات (حوالي 20/ مليون نسمة) .يعتقد الكثيرين أن معدل حدوث نزف تحت العنكبوتية في الشرق الوسط أعلى مما هو معروف ومسجل الآن . ان أسباب مثل عدم الدراية الكاملة بالمرض ، التشخيص الخطأ ، تشابه أعراض المرض من كثير من الأمراض الأخرى وغياب الإحصاء الدقيق وخلل نظام التحويل بين المستشفيات قد ساهمت بشكل كبير في قلة معدلات الحدوث الحالية .يُعتقد مع نشر الوعي الطبي والتقدم في أساليب التشخيص قد تشهد السنوات المقبلة معدلات أكثر لنزيف تحت العنكبوتية في الشرق الأوسط ومنها مصر.الأعراض والعلامات :شدة الأعراض والعلامات ترتبط بشدة النزف . صداع شديد ذو بدء مفاجئ (غالباً يوصف كبسط عنيف على الرأس) . قد يسقط المريض من شدة الألم ، فقد وعي عابر أو لفترة طويلة أو نوبة صرعية يتلو ذلك مباشرة ، غثيان وإقياء يحدث بشكل شائع.هذه الأعراض تستمر لعدة أيام ، أحياناً يكون الصداع خفيف ويكون كإنذار لفقد الدم قبل النزف الضخم.العلامات السحائية مثل تصلب الرقبة أو علامة كيرنغ تظهر بعد 6 – 12 ساعة من حدوث النزف .الأذى البؤري الناتج عن الورم الدموي يعطي علامات بؤرية مثل ضعف الأطراف ، عسرة الكلام ، شلل عصب محرك العين المشترك (III) .فحص قعر العين قد يكتشف وذمة حليمة العصب البصري أو نزف زجاجي أو تحت الزجاجي ناتج عن الارتفاع المفاجئ للضغط داخل القحف.ويتطور فرط الضغط الدموي بشكل ارتكاسي وهذا يعني ارتفاع في ضغط الدم في المرضى دون وجود دلائل على فرط ضغط سابق ، ويحتاج عدة أيام حتى يعود للمستويات الطبيعية .وتكون الحمى كذلك عرضاً شائعاً ، فإذا كانت شديدة ومتذبذبة فقد تعكس أزمة للوطاء بنقص الترويه.بما أن شدة النزف لها علاقة بحالة المريض السريرية وهذه بدورها تحدد النتيجة لذلك أكد الجراحون مع تصنيف المرض في خمس مجموعات حسب مقياس هنت وهس.الاستقصاءات :الصورة الطبقية المحورية :يثبت وجود النزف تحت العنكبوتية إذا أجريت الصورة خلال الأيام القلائل التالية للنزف . وقد يظهر الدم في شق سلفيوس ، الشق بين نصفي الكرة المخيتين ، الصهاريج القاعدية ، فوق الخيمة المخيخية .قام العالم فيشير بتقسيم حالات نزف تحت العنكبوتية إلى أربع (4) مجموعات حسب كمية الدم التي تظهر في الأشعة المقطعية وهي كالآتي :1- حالات لا يظهر فيها أي دم تحت العنكبوتية .2- حالات بها طبقة من الدم فتجلط سمكها 1 مل أو أقل .3- حالات بها طبقة من الدم المتجلط سمكها أكثر من 1 مل.4- حالات بها نزيف بالمادة المخية أو ببطنيات المخ حتى في عدم نزيف تحت العنكبوتية.ولاحظ فيشير أن هذا الدم المتجلط يلعب دور مهم في حدوث حنين الشرايين المخية الذي يمثل أحد المضاعفات المهمة لنزيف تحت العنكبوتية .البزل القطني :يثبت التشخيص لكن عند المرضى الذين لديهم آفة كتلية فإن البزل القطني قد يؤدي إلى انفتاق عبر الخيمة .المرنان (أشعة الرنين المغناطيسي) :يستطب في المرضى خاصة عندما تكون أمهات الدم متعددة أوالتصوير الشرياني الظليل والتصوير الشعاعي الرقمي :يجرى عادة مبكراً كأفضل وسيلة في الحالات الملائمة ، وعندما تكون حالة المريض سيئة فإن الطبيب يفضل تأجيل الفحص حتى تتحسن الحالة.استخدام الحقن الظليل المتباين ضمن الشريان بدلاً من التصوير الشرياني يسمح باستخدام كميات أصغر من المواد الظليلة وبذلك تنقص الارتكاسات التحسيسية .التصوير الوعائي السلبي :التصوير الشرياني الظليل يعجز عن كشف مصدر النزيف تحت العنكبوتي في حدود 20% من المرضي ، وفي حالات التشنج الشرياني فإن نقص الجريان الدموي قد يمنع كشف أم الدم المسئولة لذا يجب تكرار التصوير الوعائي .الإنذار : إذا كان التصوير الوعائي سلبي فالإنذار ممتاز ، وخطر تكرر النزف قليل تقريباً .إن تمزق الأوعية النخاعية يؤدي إلى نزف تحت العنكبوتية فإذا بدأ ألم المريض في الظهر قبل أن ينتشر إلى الرأس أو عند ظهور أي علامة لانضغاط النخاع الشوكي فيجب تصوير شرايين النخاع للوصول إلى التشخيص .أمهات الدم الدماغيةالحدوث :بتشريح الجثث وجد أن أمهات الدم في الأوعية داخل القحفية توجد في 1% تقريباً ، تمزق أم الدم يحدث بنسبة 6 – 12 بالمئة ألف سنوياً . نسبتها : الأنثى /الذكر = 3/2 لكن هذه النسبة تختلف حسب العمر .الوراثة :الحالات العائلية نادرة وأحياناً تترافق مع أمراض النسيج الضام مثل متلازمة اهلر – دانلوسالعمر : التمزق أكثر شيوعاً بين 40 – 60 سنة لكن قد يحدث في أية عمر بالرغم أنه نادر عند الأطفال .توضعات أمهات الدم المغزلية :- 35 – 40% الشريان المخي الأمامي – الاشتراكي الأمامي .- 30 الشريان السباتي الباطن – الشريان الاشتراكي الخلفي .- 20 – 25% الشريان المخي المتوسط عند الانشعاب أو التفرع لثلاثة فروع .- 10% الدارة الخلفية – الشريان القاعدي – الشريان المخيخي الخلفي السفلي .اختلاطات النزف تحت العنكبوتية الناتج عن تمزق أم الدم :1- داخل القحف :- تكرار النزف .- نقص التروية والاحتشاء .- موة الرأس أو استسقاء الدماغ .- الصرع .- ورم دموي داخل القحف .2- خارج القحف :- احتشاء عضلة القلب .- اضطرابات النظم القلبية .- الأزمة الرئوية .- النزف الهضمي (قرحة الشدة).- جلطة وريدية عميقة .مشكلة تكرر النزف مشكلة كبيرة تلي النزف تحت العنكبوتية الناجم عن أم الدم ، خلال الـ 28 يوم الأولي (في المرض غير المعالجين) بحدود 30% من المرض سيتكرر النزف حيث يموت 70% منهم – يقل خطر تكرر النزف في الأشهر القليلة التالية وبشكل تدريجي لكنه لن يقل عن 3 – 4% سنوياً .الصورة السريرية لتكرر النزف مشابهة للنزف تحت العنكبوتية الأول ، والشدة لتكرر النزف أكثر بمرتين من النزف الأول ، فمعظم المرضى يفقدون وعيهم ، ويكون الموت من النزف التالي أكبر بمرتين من النزف الأول ، فمعظم المرضى يفقدون وعيهم ، ويكون الموت من النزف التالي أكبر بمرتين من نسبة الوفاة من النزف الأول .الاستقصاء :كل المرضى ذوي الحالة السيئة يحتاجون لصورة طبقية فورية ، وهذه تساعد على إثبات التشخيص عند تكرار النزف ، واستبعاد الأسباب الباقية لتردى الحالة مثل استسقاء الدماغ .بعد النزف تحت العنكبوتية يتعرض المريض لخطر نقص التروية أو الاحتشاء وهذا ما يزيد العوامل التي تزيد نسبة الوفيات ، تقريباً 25% من المرضى تتطور حالتهم السريرية إلى نقص ترويه أو احتشاء حيث يموت 30% منهم بسبب العجز العصبي الدائم الذي يحدث في 50% من الباقين على قيد الحياة .وإن نقص الترويه أو الاحتشاء يحدث خلال الـ 4 – 12 يوم من بدء النزف ومن هنا يأتي تعبير (الاقفار الدماغي المتأخر) لكن قد يحدث بدءاً من الـ 24 ساعة الأولي ولمدة عدة أسابيع كذلك قبل أو بعد الجراحة .قد ظُنَّ في البدء أن سبب منظر التضييق الشرياني هو تضييق الشريان ، وهذا قد يكون كذلك ولكن آلية التشنج الوعائي أكثر تعقيداً الآن .فالمواد العديدة التي تسبب التقلص الوعائي تنطلق من جدار الوعاء أو من الجلطة الدموية التي تظهر في السائل الدماغي الشوكي بعد النزف تحت العنكبوتية (مثل السيروتونين ، البروستاغلاندين ، الأوكسى هيموجلوبين) لكن كل الدراسات على مضادات التقلص الوعائي فشلت بتوسيع التضييق الوعائي أو تقليل حدوث نقص الترويه .العلاجتطور العلاج :يعد نورمان دوت (1933) كأول جراح أعصاب قام بإجراء جراحة للسيطرة لعلاج نزف تحت العنكبوتية نتج عن تمزق لأم الدم بواسطة لف مكان النزف بقطعة من عضلة. أما أول تدخل جراحي لربط أم الدم بواسطة مشبك معدني فكان للعالم داندي سنة 1937.شهد النصف الثاني من القرن الماضي تطور مذهل في جراحة الأوعية الدموية المخية نتيجة تطور الآلات الجراحية الدقيقة ، اختراع الميكروسكوب الجراحي والمشابك المعدنية ، طرق التخدير الحديثة واستحداث طرق جراحية جديدة ومتعددة لقاع الجمجمة .ـ توالت أساليب علاج أم الدم على مدى القرون الماضية بدايةً من ربط الشريان السباتي في الرقبة أو فصل أم الدم عن طريق الربط قبل وبعد أم الدم مروراً بلف أم الدم بواسطة قطعة من عضلة حتى ربط أم الدم بواسطة مشابك معدنية وذلك في ثلاثينات القرن الماضي.قد شهدت نهاية القرن الماضي تطور مذهل في أسلوب العلاج حيث نجح فريق طبي على رأسه العالم جيجليالمى بعلاج أم الدم بواسطة لوالب حلزونية مكهربة يمكن فصلها قادرة على حدوث تجلط بأم الدم وغلقها .علاج النزف تحت العنكبوتية :I- العلاج التحفظي :لابد أن يعي الكل أن حالات نزيف تحت العنكبوتية هي حالات طوارئ ولعلاجها بطريقة فعالية ومثالية يجب مع أطباء الأعصاب ، جراحة المخ والأعصاب ، أطباء العناية المركزة ، التخدير وأطباء العلاج التداخلي بواسطة قسطرة شرايين المخ العمل بروح الفريق المتكامل .يجب عند استقبال حالات نزف تحت العنكبوتية التعامل بجدية وبسرعة لتقديم الإسعافات الأولية وإعطاء المرضى الأدوية المطلوبة لضبط الدورة الدموية وتخفيض ضغط الدم لتلافي حدوث ارتجاج للنزف.ـ تقسم الحالات حسب تقسيم هنن وهس إلى مرضى جيدة درجة الوعي وأخرى حرجة فقيرة والحالات الحرجة يتم دخولها العناية المركزة ويتم ملاحظتها بدقة متناهية لكل المعدلات الحيوية للجسم ويمكن أن توضع على جهاز التنفس الصناعي لو استدعى الأمر ذلك .أما الحالات المستقرة أو جيدة درجة الوعي يمكن أن تحجز في القسم أو في غرف عناية متوسطة الرعاية وتكون هادئة بعيدة عن الضوضاء لراحة المريض.من الأدوية الهامة التي يتناولها مريض نزف تحت العنكبوتية أدوية ضغط الدم ، أو مضادات التشنجات ، مضادات مستقبلات الكالسيوم (النيموتوب) ، العوامل المضادة لانحلال الليفين ، المهدئات ، الملينات ، ويمكن إعطاء المانيتول في حالات ارتفاع ضغط المخ .يبدأ البحث في أسباب النزف بعد استقرار حالة المرضى عن طريق الأشعة بالصبغة على شرايين المخ أو عمل الرنين المغناطيسي (المرنان) لبعض الحالات كخطوة تحضيرية للعلاج الجراحي إن وجد .II- المعالجة الجراحية :(1) التطوير المباشر لعنق أم الدم :تطويق عنق أم الدم هي الطريقة المؤكدة لمنع تكرار النزف وتوقيت العمل الجراحي مازال مختلفُ عليه .إن الجراحة المجهرية وتقنيات التخدير المتطورة قد خفضت معدل الوفيات بشكل ملحوظ ، إن التسليخ الدقيق للنسيج العنكبوتي حول عنق أم الدم يساعد على وضع الطوق بشكل دقيق .(2) التغليف :إذا كان عنق أم الدم عريض أو متشابك مع أوعية مجاورة مما يمنع التطويق عندها تغلف أم الدم بالشاش الموصيلني حول قاع أم الدم . هذه العملية تحمي قليلاً لكن يبقى تكرر النزف ممكن الحدوث .(3) الربط :إن ربط الأوعية القريبة والبعيدة التي ترفد أم الدم تعد المعالجة الممكنة الوحيدة لبعض أمهات الدم مثل أمهات الدم المعرطله وأمهات الدم داخل الكهفيه وهذا يمنع تكرر النزف لكنه يحمل في طياته خطر حدوث أذمة بنقص الترويه.(4) الخثار المحدث :استخدمت العديد من الطرق لإحداث خثار ضمن كيس أم الدم وتراوحت هذه الطرق من غرز عدة ياردات من سلك دقيق إلى تعريض كيس أم الدم إلى تحريض كهرومغناطيسي . تشكيل الخثرة قد يستمر لفترة قصيرة وبعدها ممكن أن يحدث النزف .المرضى :تم استقبال عدد 52 حالة نزف تحت العنكبوتية بقسم جراحة المخ والأعصاب جامعة الزقازيق في الفترة من مارس 2005 حتى يونيو 2006 وكان مجموع المرضى الذين خضعوا للعلاج الجراحي 30 مريض .الجراحة :كل الجراحات أجريت بعد مرور أكثر من أسبوعين من حدوث النزف وكانت أسباب التأخير هي :1- التأخر في تحويل الحالات لقسم جراحة الأعصاب2- التأخر في عمل أشعة التصوير الشرياني الرقمي (الأنجيو)3- الانتظار حتى استقرار الحالاتتم استخدام مشابك تيتانيوم من نوع يزارجيل في كل الحالات وتم استخدام مشبك واحد في جميع الحالات عدا حالة واحدة تم استخدام عدد 2 مشبك لاتساع عنق أم الدم .بعد إجراء الجراحة تم دخول جميع الحالات للعناية المركزة لمدة يوم أو يومين وبعدها خرجت الحالات للقسم .في العناية المركزة تم استخدام العلاج الثلاثي الوقائي لمنع ضيق الشرايين وتم إعطاء عقار النيموتوب مع رفع ضغط دم المريض .المتابعة : تحت متابعة المرضى بعد الجراحة أسبوعياً ثم شهرياً لمدة 3 أشهر .نتائج البحث :النوع 17 سيدة ، 13 رجلالمجموعات العمرية كانت مجموعة المرضى ما بين (50 – 59 سنة) هي الأكثر تأثيراً مقياس هنت وهس قبل إجراء الجراحة كالتالي :1 عدد 14 مريض2 عدد 12 مريض3 عدد 3 مريض4 عدد 1 مريض5 لا يوجدمقياس فشر للأشعة المقطعية للمرضى كالتالي :1 عدد 2 مريض2 عدد 15 مريض3 عدد 11 مريض4 عدد 2 مريضعوامل الخطر : التدخين - ضغط الدمالأعراض والعلامات :الصداع 86.7% من المرضىتيبس الرقبة 53.3% من المرضىتغير درجة الوعي 26.7% من المرضىنزيف العين وارتشاح قاع العين 26.7% من المرضىإصابة العصب الثالث 6.7%إصابة العصب السادس 6.7%أشهر أماكن لأم الدم كانت بالترتيب :1- الشريان الاشتراكي الأمامي 50%2- الشريان المخي المتوسط 23.3%3- الشريان السباق الباطن 20%4- الشريان المخي الخلفي 6.7%اختلاطات ما بعد الجراحة :جلطة بأوردة الساق 2 مرضىالتهاب وتلوث لمكان الجراحة 2 مرضىضعف بسيط بالناحية اليسرى 2 مرضىالتشنجات مريض واحدالتقييم : حسب مقياس جلاسكو للتقييم1- جيد : جيد بدون إعاقة ، إعاقة بسيطة ولكن كامل الوعي2- سيئ : إعاقة شديدة ، مرحلة خضرية ، الوفاةكانت النسبة 28 مريض جيد2 مرضى سيئ (وفاة)5 يوجد ضمن 28 مريض عدد 2 مرضى إعاقة بسيطة بالحركة