Summary and conclusionNeonatal toxic shock syndrome like exanthematous disease (NTED) is a new neonatal disease caused by toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1). It has the following clinical criteria (i) exanthema plus (ii) at least one of the following three signs: thrombocytopenia (low platellat count < 150.000/mm3), a low – positive serum CRP value (positive CRP > 1.0 mg/dL) and fever (rectal temperature of > 38oC)Since 1992; the number of hospitals in Japan in which this disease had been encountered increased from 25.7 % in 1995 to 70.8 % in 1998. subsequently, microbiological examination showed that most of the neonates with this illness were colonized by methicillin-resistant staph-aureus (MRSA) strains that produced TSST-1. also NTED appeared in France in 2002 and Netherlands in 2003. there the apprehension that NTED will become widespread throughout the world.To Study the prevalence of neonatal toxic shock syndrome like exanthematous disease (NTED) in our Neonatology Unit of Pediatric Department, Zagazig University Hospital, identification the causative organism of this disease and the preventation.This study was conducted from August 2002 to August 2004.The study included two groups :(1) Cases:This study included 30 neonates within the first week of life, from which 10 neonates with rash but other 20 neonates without rash. The cases were selected from Neonatology unit of pediatric Department, Zagazig university Hospital .(2) Controls group :Included 15 healthy neonate within The first week of life (except the recovery cases) selected from obstetric unit of obstetric and Gynecology Department, Zagagzig University and from neonates seeking medical Advice at The outpatient clinic of pediatrics, Zagazig university Hospital.Swabs and blood samples were collected from all cases and controls were tested by:• Nasal swabs, bacterial isolation and identification• Conventional blood culture• Mini vital automated system• Vitek• System identification MRSA BBL crystal• Measurement of anti-TSS-1 Ab?s by Elisa• PCRNasal swabs and blood samples were taken from all cases and controls and isolated on blood agar and mannitol salt plates identification of staph. aureus isolates was done by microscopically examination (catalase test, coagulase test and urease test). The results showed that (73.3%) of cases were positive to staph-aureus compared with (6.7%) of controls.Automated blood culture systems as vital system and the vitek system for easily and rapid identification of organism. We found that staph-aureus was the organism isolated from (63.3 % ) of cases but all control were staph-aureus negative.Identification of MRSA isolates was done by BBL crystal MRSA identification system; we found that all cases (63.3 %) of blood culture positive to staph-aureus were MRSA.Our study shown that (63.3 %) of the cases had MRSA from which (31.6 %) were manifested by NTED. measurement of anti-TSST-1Ab?s by ELISA shown that; The anti-TSST-1 IgG titer in NTED were less than (0.2 OD at 450 nm.) the anti-TSST-1 IgG titer in carriers between (0.18 to 0.3 OD at 450 nm.) and the anti-TSST-1 IgG titer in Controls more than (0.2 OD at 450 nm.).Also we found that; The anti-TSST-1 IgM titer was negligible (less than 0.01) soon after birth (4-7 days) in all NTED, carriers and controls, but at one month of life, the anti-TSST-1 IgM Ab titer had increased in recovery neonates (from 0.01 - 0.03)the extracted DNA were amplified by PCR analysis of the amplified product by a garose gel electrophoresis for detection the mec A gene MRSA. We found that mec A gene was presented in (53.3 %) neonates had MRSA.Patients with a negative amniotic fluid culture but a positive PCR (group 2) had a significantly higher amniotic fluid white blood cell count than those with a negative amniotic fluid culture and a negative PCR. However, there was no significant difference in the amniotic fluid white blood cell count between patients with a negative amniotic fluid culture but positive PCR and those with a positive amniotic fluid culture.The three studied groups regarding clinical chorioamnionitis revealed no statistically significant difference.Regarding neonatal outcome of studied groups, patients with a negative amniotic fluid culture but positive PCR (group 2) had a significantly higher rate of adverse outcome including low gestational age at birth, low birth weight, and significant neonatal morbidity than those with a negative amniotic fluid culture and negative PCR (group 1). However, no differences were found between patients with a negative culture but positive PCR (group 2) and those with a positive amniotic fluid culture regardless the results of PCR (group 3).SUMMARYPreterm premature rupture of membrane occurs in 3% of pregnancies and is responsible for approximately one-third of all preterm births.Preterm PROM is an important cause of perinatal morbidity and mortality.Recent studies suggest an association between Intrauterine infection and both preterm delivery and morbidity of preterm infant. U. Urealyticum is the microorganism most frequently isolated from amniotic fluid of women with preterm labour and PROM.U. urealyticum has been implicated in the genesis of clinical chorioamnioitis, puerperal endometritis, neonatal sepsis and bronchopulmonary dysplasia (chronic lung disease).U. urealyticum isolation in clinical specimens remains a challenge, microbial culture for this organism require special culture conditions and results are generally not availably in time for clinical management decisions.Recently PCR has became an optimal method for the rapid detection of U. urealyticum in clinical specimen.The aim of our study was to determine the frequency and clinical significance for the detection of U. urealyticum in patients with preterm premature rupture of membranes.Our study included 100 patients with preterm premature rupture of membranes with gestational age less than 35 weeks and singleton gestation.Patients participated in our study underwent full history taking and clinical examination.Amniotic fluid was collected by transabdominal amniocentesis guided by ultrasonography and was immediately examined for WBC,s count and sent for microbiologic culture. An aliquot of fluid was stored at -70°C for PCR examination.According to the results of amniotic fluid cultures and PCR for U. urealyticum patients divided into 3 groups:o Group 1: (n.=59) Those with a negative amniotic fluid culture and a negative PCR assay.o Group 2 (n.=15): Those with a negative amniotic fluid culture but a positive PCR for Ureaplasma urealyticum.o Group 3 (n.=26): Those with a positive amniotic fluid culture for microorganisms regardless of the results of PCR.Regarding maternal age of the studied groups, There was no significant differences in the mean age at amniocentesis among the 3 group of patients.The difference in the gestational age at amniocentesis among the 3 groups of patients was not statistically significant, however patients with a positive amniotic fluid culture regardless PCR (group 3) showed the lowest mean gestational age at amniocentesis among the 3 studied groups.Patients with a negative amniotic fluid culture but a positive PCR (group 2) had a significantly higher amniotic fluid white blood cell count than those with a negative amniotic fluid culture and a negative PCR. However, there was no significant difference in the amniotic fluid white blood cell count between patients with a negative amniotic fluid culture but positive PCR and those with a positive amniotic fluid culture.The three studied groups regarding clinical chorioamnionitis revealed no statistically significant difference.Regarding neonatal outcome of studied groups, patients with a negative amniotic fluid culture but positive PCR (group 2) had a significantly higher rate of adverse outcome including low gestational age at birth, low birth weight, and significant neonatal morbidity than those with a negative amniotic fluid culture and negative PCR (group 1). However, no differences were found between patients with a negative culture but positive PCR (group 2) and those with a positive amniotic fluid culture regardless the results of PCR (group 3).SUMMARYPreterm premature rupture of membrane occurs in 3% of pregnancies and is responsible for approximately one-third of all preterm births.Preterm PROM is an important cause of perinatal morbidity and mortality.Recent studies suggest an association between Intrauterine infection and both preterm delivery and morbidity of preterm infant. U. Urealyticum is the microorganism most frequently isolated from amniotic fluid of women with preterm labour and PROM.U. urealyticum has been implicated in the genesis of clinical chorioamnioitis, puerperal endometritis, neonatal sepsis and bronchopulmonary dysplasia (chronic lung disease).U. urealyticum isolation in clinical specimens remains a challenge, microbial culture for this organism require special culture conditions and results are generally not availably in time for clinical management decisions.Recently PCR has became an optimal method for the rapid detection of U. urealyticum in clinical specimen.The aim of our study was to determine the frequency and clinical significance for the detection of U. urealyticum in patients with preterm premature rupture of membranes.Our study included 100 patients with preterm premature rupture of membranes with gestational age less than 35 weeks and singleton gestation.Patients participated in our study underwent full history taking and clinical examination.Amniotic fluid was collected by transabdominal amniocentesis guided by ultrasonography and was immediately examined for WBC,s count and sent for microbiologic culture. An aliquot of fluid was stored at -70°C for PCR examination.According to the results of amniotic fluid cultures and PCR for U. urealyticum patients divided into 3 groups:o Group 1: (n.=59) Those with a negative amniotic fluid culture and a negative PCR assay.o Group 2 (n.=15): Those with a negative amniotic fluid culture but a positive PCR for Ureaplasma urealyticum.o Group 3 (n.=26): Those with a positive amniotic fluid culture for microorganisms regardless of the results of PCR.Regarding maternal age of the studied groups, There was no significant differences in the mean age at amniocentesis among the 3 group of patients.The difference in the gestational age at amniocentesis among the 3 groups of patients was not statistically significant, however patients with a positive amniotic fluid culture regardless PCR (group 3) showed the lowest mean gestational age at amniocentesis among the 3 studied groups.Patients with a negative amniotic fluid culture but a positive PCR (group 2) had a significantly higher amniotic fluid white blood cell count than those with a negative amniotic fluid culture and a negative PCR. However, there was no significant difference in the amniotic fluid white blood cell count between patients with a negative amniotic fluid culture but positive PCR and those with a positive amniotic fluid culture.In cases of skeletal bone defects secondary to resection of bone tumors, it was noted that bone defects were more than 10 cm in 4 of 5 cases which required trifocal distraction to rapidly compensate the defect and shorten the total treatment time.Further studies are to be performed to evaluate the results of distraction osteogenesis in filling bone gaps following resection of malignant bone tumors, and to compare these results with other more popular treatment options in those patients.وتوجد عدة طرق لعلاج هذا التقصير متمثلة فى الترقيع العظامى بكل الوسائل المختلفة ومن اماكن مختلفة من الجسم لسد هذة الفجوات وتعتبر هذة هى الطريقة القياسية الوحيدة المعمول بها فى جميع انحاء العالم بالنسبة لجراحى العظام ولقد أدخلت طرق حديثة اخرى لعلاج التقصير وسد هذه الفجوات الحادثة فى العظام وتشمل الجراحات الميكروسكوبية لنقل عظمة الشظية مع الشريان المغذى لها وايضا جزء من عظمة الحوض مع الشريان المغذى لها الا ان هذة الطريقة تتطلب ساعات طويلة اثناء اجراء الجراحة ونسبة نجاح متوسطة مع احتمال كبير لعدم الالتحام بالعظام.فى اوائل الثمانينات بدا استخدام طريقة جديدة اخرى تسمى طريقة اليزاروف وهذة الطريقة ليست حديثة ولكنها ترجع الى الخمسينيات من القرن الماضى حيث اكتشف هذة الطريقة الجراح الروسى جاقريل ابراموفيتش اليزاروف فى أول الخمسينيات اثناء علاجة لحالة تيبس بمفصل الركبة عن طريق مثبت خارحى واثناء فرد الركبة لاجظ تكون عظام جديدة ولقد استغل هذة الطريقة التى تعتمد على استطالة العظام عن طريق كسر العظام بطريقة معينة تحافظ على الدورة الدموية داخل العظام ثم سحب هذة العظام لسد الفجوة الموجودة او اصلاح التشوة الموجود او تطويل العظام القصيرة وذلك عن طريق تطويل العظام بمعدل ½ مللم الى ½1 مللم بمتوسط 1مللم فى اليوم مقسمة على اربع مرات باليوم لعلاج الكثير من المشاكل التى كانت تتطلب اجراء العديد من الجراحات مع نسب نجاح ضئيلة ونتائج غير مرضية ولقد اثبتت هذة الطريق نجاحا كبيرا فى روسيا الا انه بسبب الحرب الباردة ظلت هذة الطريقه غير معروفة للعالم الغربى.اثبتت هذة الطريقة نجاحا كبيرا ادى الى انتشارها فى جميع انحاء العالم وادت ايضا الى استنباط مثبتات خارجية جديدة اسهل فى التركيب واقل فى المشاكل من التى تحدث مع جهاز اليزاروف ولكن تظل طريقة اليزاروف هى المحور الاساسى للعمل بهذة الاجهزة مهما تطورت واختلفت اغراضها وطرق عملها .ولقد استخدمنا هذة الطريقة فى هذا العمل الذى تم فى مستشفيات جامعة الزقازيق وذلك لسد الفجوات والتقصير فى العظام الطويلة الناتجة من اسباب مختلفة شملت الاصابات والكسور غير الملتحمة والكسور التى تم علاجها جراحيا ولم تحقق نجاحا فى الالتئام وكذلك بعض التشوهات الخلقية بالاطراف وايضا علاج الاورام السرطانية وايضا التمفصل الكاذب بعظام الساقشملت هذة الدراسة خمسون مريضا منهم ثمانية وثلاثين مريضا مصابا بقصور بعظام الساق وعشرة مرضى بقصور بعظمة الفخذ واثنين بقصور بعظمة الزند . اربعون مريضا كانوا من الذكور وعشرة مرضى كانوا من الاناث تراوحت اعمار المرض من4 الى 69 عاما . تم استخدام جهاز اليزارؤف فى 42 حالة وتم استخدام المثبت الخارجى احادى الجانب فى 8 حالات وتم استخدام الطريقة المزدوجة فى جهاز اليزاروف والتى تعتمد عل استخدام الاسلاك مع المسامير فى تثبيت العظام .طرق العلاج :-فى هذة الدراسة استخدامت طريقتان اساسيتان لسد الفجوات الحادثة فى العظام الطويلة .الطريقة الآولى :- وتعتمد على الغلق الجزئى للعظام بمعدل 1 مللم فى اليوم باتجاة القصور الموجود بالعظام لسد الفجوة تدربجيا حتى يتم سد الفجوة نهائيا عند تقابل طرفى العظام ثم نقوم بعملية ضغط تدريجيا لحين التئام العظام .الطريقة الثانية :- وهى تعتمد على الغلق الكامل للفجوة الموجودة ثم عمل تطويل من احد طرفى العظمة لتعويض القصور الحادث بتلك العظام .تم استخدام الطريقة الآولى فى 25 مريضا عندما كانت الظروف غير متاحة للغلق الكامل للفجوة مرة واحدة مثل سوء حالة الجلد للطرف الموضوع علية الجهاز او حدوث انسداد بالأوعية الدموية نتيجة الغلق السريع او حالات الفجوات الكبيرة بالعظام والتى يستحيل فيها غلق الفجوات الموجودة بطريقة سريعة ومباشرة .اما الطريقة الثانية والتى تعتمد على الغلق الكامل او الجزئى للفجوات الموجودة بالعظام فقد تم استخدامها فى 25 مريضا وقد استعملت عندما كانت الظروف مناسبة لها مثل الفجوات الصغيرة وايضا حالة الجلد الجيدة قدر المستطاع وعدم حدوث اى قصور فى الاوعية الدموية نتيجة هذا التقصير السريع.ولهذة الطريقة ميزة عن النقل الجزئى للعظام وهى سد الفجوة مرة واحدة واتصال طرفى العظام ببعضها فترة طويلة الامر الذى يسهل حدوث التحام بالعظام اثناء فترة التطويل لسد التقصير مما يستدعى وقت اقل فى العلاج وعدم انحراف العظام اثناء فترة العلاج .تم فى هذة الدراسة استئصال كامل للعظام الميتة والتالفة والمتقيحة وكذلك الاورام الموجودة فى الحالات السرطانية وكذلك الانسجة الغير سليمة فى حالات التمفصل الكاذب الامر الذى كان اجباريا لانجاح طريقة العلاج وذلك لتجنب عدم حدوث ا لتحام فى حالات الالتهاب النكروزى وعودة الامراض السرطانية وعدم الالتحام فى حالات التمفصل الكاذب بالساق .تم الاعتماد على الاشعة العادية فى التشخيص قبل اجراء الجراحات و استخدمت عدة طرق اخرى ولكن بمعدل اقل مثل الرنين المغناطيسى فى حالات الاورام وكذلك التصوير الاشعاعى للشرايين والاشعة المقطعية المستخدمة حديثا للقياس الدقيق لطول العظامتمت متابعة المرضى بالعيادة الخارجية بمستشفيات جامعة الزقازيق بصفة دورية مستمرة اسبوعيا وذلك لحل المشاكل التى قد تحدث اثناء تشغيل الاجهزة واستبدال الاجزاء القصيرة او التالفة وعمل الاشعات اللازمة.النتائج :-تم تقييم نتائج هذا العمل باستخدام النظام الموصوف ل بيلى عام 1989 وذلك بتقسيم النتائج الى جزئين :الجزء الاول: وهو يعتمد عل التحام العظام مع عدم وجود تشوه او نكروز او تقصير بتلك العظام .الجزء الثانى: وهو يعتمد على الاداء الوظيفى للطرف المصاب مع عدم وجود ألم او رد فعل سمبثاوى او عرج او تيبس بالمفاصل الموجوده قرب الفجوه الحادثة بالعظام.وبتحليل النتائج تظهر هذة الدراسة حدوث التحام للعظام فى 49 حالة من 50 حالة بنسبة( 98%) وقد تم استخدام الترقيع العظامى فى 11 حالة بنسبة(22%) منها حالة واحدة اثناء تركيب الجهاز فى بداية هذة الدراسة وعشرة حالات بعد حدوث تقابل لاطراف العظام وذلك لرفع النسيج الليفى الموجود بين طرفى العظام وعمل كحت لطرفى العظام لجعلها فى صورة جيدة واستعدال الجزء المنقول ان كان به أعوجاج مع وضع ترقيع عظامى من الحوض وذلك لتشجيع التحام العظام بصورة جيدة وسريعة .تم القضاء الفعلى على 29 حالة نكروز عظمى من 31 حالة كانت مصاحبة للقصور الموجود بالعظام وذلك باستخدام الازالة الكاملة قدر المستطاع لهذة الانسجة كجزء اولى بالجراحة اثناء تركيب جهاز اليزاروزف وذلك دون اى خوف من حدوث تقصير بالعظام (وذلك كما كان يحدث سابقا مما يؤدى الى نسبة نجاح منخفضة ) وادى استخدام طريقة اليزارو ف الى تحسين الدورة الدموية فى الطرف المصاب الامر الذى كان ملحوظا اثناء عملية الترقيع العظامى حيث لوحظ ان طرفى العظام بحالة جيدة وعدم وجود تصلب باطرافها او نسبه قليلة للغاية ان وجدت .فى هذا العمل كانت هناك 7 حالات بها تشوه مصاحب للقصور الموجود بالعظام وقد تم علاج هذة التشوهات تلقائيا اثناء التطويل للسد الفجوات الموجودة بالعظام وذلك عن طريق التطويل غير المتماثل او المتساوى مع استخدام مفصلات بالجهاز على قمة التشوه الموجود بهذة العظام مما ادى الى التصليح التدريجى والاستعدال شية الكامل لهذة العظام .بالنسبة لتحليل نتائج هذة الدراسة على المستوى الوظيفى فلقد اظهرت هذة الدراسة مايلى:-حدوث عرج ملحوظ فى 28 مريض وذلك نتيجة اسباب مختلفة منها التقصير او تيبس المفاصل او سمكرة المفاصل كجزء من العلاج او تشوه بالعظام اثناء سد الفجوات وكذلك عدم التحام بالعظام 0بالنسبة لتيبس المفاصل فى هذة الدراسة فلقد حدثت بالفعل فى 12 مفصل فى 11 مريض وذلك لطول فترة تركيب الجهاز والقصور فى اداء العلاج الطبيعى بصورة جيدة وكذلك حدوث بعض المشاكل المصاحبة للجهاز مثل الم شديد مكان الاسلاك او التهاب مصاحب لتلك الاسلاك الامر الذى يعوق حركة عمل المفاصل نتيجة للألام الشديدة.الالم صاحب كل مرضى هذة الدراسة كشكوى رئيسية ولكن هذا الالم كان شديد التدرج من الم خفيف محتمل الى الم لايطاق يصعب معة اداء الاعمال بصورة طبيعية او النوم بصورة طبيعية الامر الذى يلزم معه استخدام المسكنات والمهدئات بصورة تكاد تكون شبه مستمرة مع جميع المرضى على الرغم من علمهم بان هذة المسكنات قد تؤدى الى ضعف نسيج العظام المتكون كما كانت هناك حالات مصابة بنوع من الاكتئاب النفسى اثناء تركيب الجهاز وقد تم علاج جميع الحالات عن طريق الاطمئنان وعلاج سبب الالم قدر المستطاع مثل التهاب الاسلاك او تقليل معدل التطويل خصوصا فى المساء واستعمال المسكنات فى الحالات الشديدة. وجدير بالذكر انة لم يتم رفع الجهاز بسبب الالم فى اى حالة فى هذا العمل .مارس جميع المرضى انشطتهم بصورة جزئيه ولكنها ليست طبيعية طوال فترة تركيب الاجهزة الا ان معظمهم كان يستطيع المشى باستخدام العكاز الابطى او الكوعى الا ان الامور كانت تتحسن بصورة واضحة جدا بعد رفع الجهاز حيث ان معظم المرضى كانوا يستطعون المشى دون اى مساعدة عدا 3 حالات نتيجة عدم الالتئام او البتر فى الطرف الاخر او اصابات اخرى مصاحبة لم يستكمل علاجها بعد.وقد كانت النتائج النهائية لهذة الدراسة ما يلى :-النتائج المصاحبة لالتئام العظام وهى 33 حالة ممتازة و14 حالة جيدة وحالتين بنتيجة شبه مقبولة وحالة بنتيجة غير مرضيه .النتائج الوظيفية : 17 حالة ممتازة (34%) و27 حالة بنتيجة جيدة (54%)و3 حالات شبه مقبولة 6% و3 حالات غير مرضية (6%) .العقبات :اظهرت هذة الدراسة كمية كبيرة من العقبات والصعوبات والعوائق المصاحبة لاستخدام طريقة اليزاروف فى علاج سد الفجؤات والتقصير الحادث بالعظام وذلك لطول فترة تركيب الاجهزة بهذة الحالات وايضا لصعوبة هذة الحالات كان العدد الاجمالى لهذة العقبات 168 عقبة فى 50 مريض وقد تم تقيم هذة الصعوبات باستخدام طريقة بيلى 1990 الذى قام بتقسيم هذة العقباب الى صعوبات والموافق وعقبات حقيقية وعرف الصعوبات على انها المشاكل التى امكن علاجها بصفة نهائية دون اى تدخل جراحى اثناء تركيب الجهاز اما العوائق فهى المشاكل التى امكن حلها بصفة نهائية عن طريق التدخل الجراحى اثناء تركيب الجهاز اما العقبات الحقيقية هى المشاكل التى ظلت موجودة وذلك بعد رفع الجهاز وهذه ايضا تم تقسيمها الى عوائق صغرى وعوائق كبرى.فى هذا العمل كانت هناك 109 صعوبة او مشكلة امكن حلها بطريقة نهائية اثناء تركيب الجهاز وهى تشمل التهاب مجرى الاسلاك وقرح وتسلخات الجلد ورد الفعل السمبثاوى وتأخر الالتحام والألتئام المبكر للتطويل .كان هناك 14 عائق فى هذة الدراسة امكن علاجهم جراحيا اثناء فترة تركيب الجهاز وتشمل هذة العوائق الألتئام المبكر للتطويل وتأخر الألتحام وتأخرالتكوين للعظام المستطالة وانحراف الجزء العظامى المنقول عن المسار المحدد له .فى هذة الدراسة حدثت 46 عقبة شملت التقصير وانحراف العظام المنقولة وتيبس المفاصل وبقاء الالتهاب النكروزى وعدم الالتحام والتورم المزمن وحدوث كسر مرة ثانية بمكان التحام العظام أو مكان العظام المستطالة .كان التهاب مجرى الاسلاك هو اكثر المشاكل فى هذة الدراسة تلاه تيبس المفاصل ثم حدوث كسر مرة ثانية ثم التورم المزمن بالطرف المصاب .فى نهاية هذة الدراسة نجد ان استخدام طريقة اليزاروف أصبح يعتمد عليها بشكل واسع فى جميع انحاء العالم واثبتت هذة الطريقة كفاءتها فى التغلب على الكثير من المشاكل فى جراحات العظام المعقدة وعلى الرغم من المشاكل الكثيرة التى تصاحب هذة الطريقة الا ان صعوبة هذه الحالات يجعل هؤلاء المرضى يقبلون هذه الطريقه وذلك نتيجة للتحسن الواضح فى حالتهم المرضية اثناء وبعد رفع الجهاز و تحقيق تقدم ملموس فى علاج هذة المشاكل الامر المشجع الذى يجعلهم يستكملون العلاج وكذلك فان زيادة الخبره و التدرج التعليمى للطبيب المعالج يؤدى الى التحسن فى تركيب الاجهزة وتحسن النتائج بالنسبة للمرضى وكذلك يقلل معدل المشاكل والصعوبات بهذة الاجهزة