| Abstract: |
Liver fibrosis and its end stage cirrhosis, represent enormous worldwide healthcare problems. Fibrosis results from sustained wound healing in the liver in response to chronic or iterative injury with inflammatory and immune responses. The wound healing response is an integral part of the overall process of inflammation and repair.HCV infection has emerged as a global cause of chronic liver diseases in Egypt with high prevalence rate of 24.5% . It has variant clinical manifestations and progression from mild necro-inflammation to cirrhosis and evenly end stage carcinoma . In Egypt , the course of the disease is short and rapid with rapid development of liver cirrhosis before 40-50 years of age .The hepatocytes, other nonparynchymal cells and infiltrating inflammatory cells interact together through soluble factors ( cytokines , IL-6 ) , surface receptors and adhesion molecules expression ( c-ICAM-1 ) which mediate the inflammatory and the immune process . The molecular composition of the scar tissue in cirrhosis is similar regardless of etiology and consists of the extracellular matrix constituents ( HA ) , which accumulate from a net increase in its deposition in liver and decrease in secretion .The degree of hepatic fibrosis is usually evaluated by liver biopsy . However , liver biopsy is correlated with a high risk of morbidity , especially in patients with coagulative disorders , moreover , the accuracy of liver biopsy is questionable because of interobserver variability . Since the procedure is invasive, its application and extensive use in clinical practice are still limited.Similarly , although quantitative image analysis has greater diagnostic accuracy , it provides limited information , giving only a partial reflection of liver fibrosis and it is expensive .So , a great attention has been paid to search for and clinical study of a non-invasive diagnostic parameters for liver fibrosis and evaluate their sensitivity and specificity for diagnosis of fibrosis and stages of cirrhotic reactions was the aim of this study .The analysis of serum biochemical markers , on the contrary , a rapid , in-expensive method , non-invasive and leads to high predictive identification of the progression of the fibrotic processes and hence its correct treatment. Serum markers should reflect fibrosis in all types of chronic liver disease, should correlate with matrix content, and must be sensitive enough to discriminate between different stages of fibrosis from chronic hepatitis to cirrhosis. They must also reflect the response to successful antifibrotic therapy.This study had been carried out in the departments of Outpatients clinics ,the intensive care unit of Tropical medicine, Clinical Pathology, Zagazig University Hospitals and Medical Biochemistry , Faculty of Medicine , Zagazig University.65 subjects were included in this work, they were classified into three main cross matched groups regarding age and sex .Patients with liver cirrhosis were further classified into grade A,B and C according to Child Pugh´s classification :Group I ” Control group”This group comprised 15 normal healthy control volunteers .Group II ( Compensated liver cirrhosis, Child A ) :This group comprised 20 patients with compensated liver cirrhosis,child A .Group III: ( Decompensated liver cirrhosis )This group included 30 patients with decompensated liver cirrhosis who were subdivided into two subgroups :SubgroupIII(a)( Child B) : I ncludes 15 patients with decompensated LC without hepatitis C virus infection , child B.SubgroupIII(b)( Child C) : Includes 15 patients with hepatitis C virus infection , child C .Venous blood samples were withdrawn from all subjects for estimation of serum IL-6 , c-ICAM-1 , HA , LFTs , CBC , PT and hepatitis markers .A highly significant increase in serum IL-6 , c-ICAM-1 and HA levels was detected in patients with LC ( group II & group III ) as compared to control volunteers . Moreover , their levels showed significant difference when the groups of LC patients graded according to Child- Pugh´s classification .The more severe the functional hepatic impairment , the higher was the level of the IL-6 , c-ICAM-1 and HA with sensitivity and specificity of 92% & 100% , 96% & 100 % and 98% & 100 respectively .Regarding to the LFTs and PLTc , serum levels of AST/ALT ratio ,ALP , GGT were significantly increased in LC patients with the progression of child –pugh score. AST/ALT ratio sensitivity & specificity was 81.3% & 55.3% respectively. There was a significant increase in serum levels of ALT in patients with LC than those of controls with significant increase in compensated LC when compared to decompensated LC patients but it was non-significantly changed in decompensated LC patients subgroups (child B&C).Moreover ,there was a significant increase in serum levels of AST in all patients with LC in comparison to control group , On the other hand , it was non-significantly increased in compensated LC when compared to decompensated LC patients & non-significantly changed in decompensated LC patients subgroups (child B&C).Additionally , T.bilirubin and the PT were significantly increased in child C patients when compared to child B, A and controls, with sensitivity and specificity of T.bilirubin was 86 % & 84 % respectively .On comparing LC patients with controls , serum albumin level and the PLTc were significantly lower in LC patients with significant decrease in child C patients comparing to child B and A patients with sensitivity and specificity of 80 % & 77% and 88 % & 75% respectively.Using these serological markers in this study, as markers reflecting histopathological changes in cirrhotic patients, highly significant differences were observed between each different stage of cirrhosis with high sensitivity and specificity .On the other hand , results of liver enzymes ( ALT & AST ) could not differentiate significantly between active cirrhosis stages ( child B & C ) .Our results showed that the use of serum HA was superior to the rest of biochemical markers in the differentiation of the severity of functional hepatic impairment and cirrhotic stages with high sensitivity and specificity ( 98% & 100 % respectively ) .In this study ,we concluded that assessing the degree of fibrosis , the stages and the prognosis of LC can be achieved by using some serological markers reflecting the inflammatory and immune response (IL-6 & ICAM-1) , ECM remodeling ( HA) , LFTs ( ALT, AST, AST/ ALT ratio , ALP, GGT, T.bilirubin, serum albumin & PT) and PLTc used in combination, is more sensitive ,specific and reproducible , suggesting that they may be used as surrogate markers for liver biopsy in patients with chronic liver disease and LC ,both for the initial evaluation and for further follow-up .This new score model of some serological markers seems to represent an acceptable non-invasive tool for prediction of hepatic inflammation and degree of fibrosis in patients with LC , but its validity for clinical application needs to be tested by other centers involving a broader spectrum of patients with variant and different degrees of liver affection .التليف الكبدي و ما يتبعه من تشمع في الكبد يشكل مشكلة عالمية غاية في الخطورة و الأهمية , ويتضح مدي خطورة هذا المرض في الضرر البالغ الذي قد يصيب الكبد من تلف للخلايا الكبديه مصحوبا بعدة استجابات التهابية و مناعية تعتبر هى نقطة البداية لأحداث قد تؤدي في النهاية الي أمراض سرطانية وقصور شامل في وظائف الكبد .ينتج مرض التشمع الكبدى نتيجة لعدة أسباب مختلفة منها أسباب التهابية, فيروسية , مناعية, ركود مرارى و تأثير بعض العقاقير والأدوية, و يعتبر الاتهاب الفيروسي (س ) من أكثر هذه الأسباب شيوعا علي مستوي العالم , فأكثر من 200 مليون شخص علي مستوي العالم يعانون من هذا المرض, و تصل نسبة الاصابة بالفيروس في جمهورية مصر العربية ألي حوالي 24.5 %.تتراوح اعراض التشمع الكبدي من لا شيء الي فشل كلي في وظيفة الكبد وهذا يكون بناء علي السبب المؤدي الي التشمع و علي مدي كمية التليف الكبدى الناتج في الكبد .يتسبب الالتهاب الكبدي في حدوث مجموعة معقدة و مركبة من التفاعلات يشارك فيها الخلايا الكبدية النجمية مع خلايا الالتهابات وينتج عن تلك التفاعلات ظهور السيتوكينات (الانترلوكين-6) والجزيئات اللاصقة (الجزىء البين خلوى اللاصق-1) التى تساعد على تنشيط واجتذاب كرات الدم البيضاء وانتقالها من مجرى الدم الى النسيج التالف.تقوم خلايا الكبد النجمية فى الظروف الطبيعية بتصنيع حمض الهياليورنيك ثم تقوم الخلايا الكبدية المتعرجة بامتصاصه وتكسيره وعند حدوث التشمع الكبدى يحدث خلل فى وظيفة هذه الخلايا مما يؤدى الى ارتفاع مستوى هذا الحمض فى الدم مما جعله مؤشر قوى وهام لتقييم درجة التليف الكبدى.ولما كان استخدام الطرق النافذة التقليدية لتشخيص التشمع الكبدى مثل الدراسة الخلوية للعينات الكبدية يتم على نطاق ضيق نظرا لمخاطره ورفض أغلب المرضى لاجراء عينة من الكبد علاوة على ما تحمله هذه العينات من خطأ بنسبة كبيرة بالاضافة الى التكلفة المرتفعة للطرق الأخري فأنها تعطي معلومات محدودة عن مدي تليف الخلايا الكبدية , لذلك كان من الضروري اللجوء الي طرق غير نافذة سهلة وآمنة لتشخيص التليف و التشمع الكبدي كالفحوصات الاكلينيكية و المعملية لبعض الدلالات المصلية و تقييم مدي حساسيتها و دقتها لتشخيص هذا المرض .الهدف من الدراسةنظرا الي الحاجة الماسة لاستخدام الطرق الغير نافذة و الآمنة لتقييم درجة التليف الكبدي لتفادي خطورة و مضاعفات الطرق النافذة و الطرق الأخري , كان من الضروري دراسة كفاءة ما يسمي بالدلالات المصلية و هي عبارة عن مركبات في مصلي الدم لها علاقه وثيقة بحدوث التليف الكبدي . من التطبيقات المحتملة لهذه الدلالات هي استخدامها في التشخيص المبدئي لحدوث التليف الكبدي و ما يتبعة من تشمع كبدي مع متابعة مدي الاستجابة للعلاج , بالأضافة ألي أعطائها معلومات متجددة عن مراحل تطور التليف و التشمع الكبدي .يهدف هذا البحث الي دراسة القيمة التشخيصية والاستنباطية لبعض الدلالات المصلية مثل (حمض الهياليورنك,الانترلوكين-6,الجزىء البين خلوى اللاصق-1,اختبارات وظائف الكبد ,صورة دم كاملة) كمؤشرات ودلالات أمنة وغير نافذة لتقييم درجة التليف الكبدى بالاضافة الى اكتشاف علاقة هذه الدلالات بدرجة التشمع الكبدى وتفاعلاته.و سنحاول أيضا أبراز علاقة هذه الدلالات المصلية بدرجة التشمع الكبدي و مراحله بهذا لتكون هذه الدلالات المصلية مؤشرات قوية , نافعة , سهلة , آمنة و غير نافذة لتقييم درجة تأثر الكبد .مادة البحث و الطرق المستخدمةأجريت هذه الدراسة باقسام العيادات الخارجية و وحدة العناية المركزة بقسم طب المناطق الحارة بمستشفيات جامعة الزقازيق وقسم الكيمياء الحيوية الطبية بكلية الطب جامعة الزقازيق. اشتملت هذه الدراسة على خمس وستين شخصا منهم 50 مريضا تم تقسيم المرضي ألي ثلاث مجموعات طبقا الي تصنيف تشايلد –بوف :المجموعة الأولى: ( المجموعة الضابطة) واحتوت على خمسة عشر أشخاص أصحاء.المجموعة الثانية: (تشايلد بوف-أ): تشمل 20 مريضا يعانون من التشمع الكبدى المتكافئالمجموعة الثالثة: تتضمن ثلاثين مريضا بمرض التشمع الكبدى الغير متكافئ وقد تم تقسيمهم الى مجموعتين فرعيتين :المجموعة الفرعية الثالثة(أ), (تشايلد-بوف(ب):تشمل 15 مريضا غير مصابين بالالتهاب الكبدى الفيروسى(س) .المجموعة الفرعية الثالثة(ب), (تشايلد-بوف(ج):تتضمن 15 مريضا مصابين بالالتهاب الكبدى الفيروسى (س).وتم اخضاع هؤلاء الأشخاص إلى الفحوصات التالية:-• التاريخ المرضى والفحص الإكلينيكى الكامل .• أشعة عادية علي الصدر .• عمل الموجات فوق الصوتية على البطن .• عمل الفحوصات المعملية الروتينية متضمنة الآتى:-* صورة دم كاملة.* تحليل بول و براز .*وظائف كلي : ( مستوي اليوريا و الكرياتينين في مصلي الدم ).* وظائف كبد كاملة : مستوي الانزيمات (الانين ترانس امنيز ,الاسبارتيت ترانس امينيز, الاكالين فوسفاتيز و الجاما جلوتاميل ترانس أمينيز ). مستوي البليروبين في مصل الدم ( كلي و مباشر ). مستوي الالبيومين في مصل الدم . دلالات نزف و تجلط (زمن البروثرومبين) .• دلالات الالتهاب الفيروسي : الأجسام المضادة للفيروس الكبدي س باستخدام الاليزا و الفيروسات الكبدية المتوطنة أ, ب . عمل الفحوصات الخاصة بالدراسة: قياس مستوي الانترلوكين -6 في مصل الدم باستخدام جهاز الاليزا . قياس مستوي الجزيء البين خلوي اللاصق –1في مصل الدم باستخدام جهاز الاليزا . قياس مستوي حمض الهياليورونك في مصل الدم باستخدام الجهاز الضوئي.بعد إجراء القياسات تم جمع النتائج وجدولتها إحصائيا وقد أسفر ذلك عن الآتى:أظهرت النتائج زيادة ذات دلالة إحصائية فى مستوى الانترلوكين -6, الجزيء البين خلوي اللاصق – 1 و حمض الهياليورونك في مرضي التشمع الكبدي بالمقارنة مع المجموعة الضابطة مع ارتباط زيادتها بدرجات و مراحل التشمع الكبدي حسب تصنيف تشايلد- بوف ( تشايلد ج أكثر من تشايلد ب و أ و تشايلد ب أكثر من أ ) بنسة حساسية عالية تصل ألي 92 %, 96 % و 98 % علي التوالي .و بالنظر ألي مستو ى الانزيمات وجد زيادة ذات دلالة أحصائية في نسبة الاسبارتيت ترانس أمينيز/ الالانين ترانس أمينيز , الجاما جلوتاميل ترانس أمينيز و الالكالين فوسفاتيز عند مرضي التشمع الكبدي الغير متكافيء بالمقارنة مع مرضي التشمع الكبدي المتكافيء و المجموعة الضابطة, مع وجود فرق ذى دلالة أحصائية بين مرضي التشمع الكبدي الغير متكافيء بقيمة أعلي في تشايلد ج عنها في تشايلد ب, بنسبة حساسية لنسبة الاسبارتيت ترانس أمينيز/ الالانين ترانس أمينيزتصل الي 81.3 %.و من ناحية أخري , كان هناك زيادة ذي دلالة أحصائية في مستوي الالانين ترانس أمينيز عند مرضي التشمع الكبدي بالمقارنة مع المجموعة الضابطة , مع وجود زيادة ذي دلالة احصائية عند مرضي التشمع الكبدي المتكافيء بالمقارنة مع مرضي التشمع الكبدي الغيرمتكافيء ولم يكن هناك فرق ذي دلالة أحصائية بين مرضي التشمع الكبدي الغيرمتكافيء . و بمقارنة مستوي الاسبارتيت ترانس أمينيز وجد زيادة ذي دلالة أحصائية عند مرضي التشمع الكبدي بالمقارنة مع المجموعة الضابطة مع عدم وجود فرق ذي دلالة أحصائية بين مرضي التشمع الكبدي بنوعية المتكافئ و الغيرمتكافيء .لوحظ أيضا زيادة ذات دلالة إحصائية فى مستوي البليروبين الكلي و الزمن البروثرومبيني في مرضي التشمع الكبدي بالمقارنة مع المجموعة الضابطة مع ارتباط زيادتها بدرجات و مراحل التشمع الكبدي حسب تصنيف تشايلد- بوف ( تشايلد ج أكثر من تشايلد ب و أ و تشايلد ب أكثر من أ ) و كانت نسبة حساسية البليروبين الكلي في تقييم درجة التشمع الكبدي تصل ألي 86 %.و بمقارنة مرضي التشمع الكبدي المتكافيء و الغير متكافيء مع المجموعة الضابطة لوحظ انخفاض ذو دلالة أحصائية في مستوي الالبيومين و عدد الصفائح الدموية في مرضي التشمع الكبدي عن المجموعة الضابطة مع ارتباط هذا الانخفاض بمراحل التشمع الكبدي المقسمة حسب تقسيم التشايلد –بوف ليكون أقل نسبة في التشايلد ج عنه في تشايلد ب وفي تشايلد ب أقل من تشايد أ بنسبة حساسية تصل ألي 80 % و 88 % علي التوالي .و قد أظهرت نتاج هذا البحث أن مستوي حمض الهياليورونك في الدم كان علي رأس الدلالات المصلية و الفحوص المعملية ٳدلالا علي حدوث التليف و التشمع الكبدي و مضاعفاته من تدهور الحالة الوظيفية للكبد بأعلي نسبة حساسية ويليها الجزيء البين خلوي اللاصق - 1ثم الانترلوكين -6 , و لذلك نحن نستخلص من هذه الدراسة بأن تقييم درجة التليف ومراحل التشمع الكبدي و تفاعلاته بواسطة الدلالات المصلية المتعددة و التي تعكس التفاعلات الالتهابية و المناعيه , اختبارات وظائف الكبد و الحالة التجلطية للدم بالاضافة الي عدد الصفائح الدموية , باستخدامها مجتمعة يزيد من نسبة حساسية و دقة هذه الدلالات مما يؤدي ألي استخدامها كبديل جيد وآمن عن الطرق الاختراقية الضارة لمرضي التشمع الكبدي للاكتشاف المبكر و المتابعة الناجحه و الامنة لمراحل المرض, فهي علي النقيض تماما من الطرق النافذة الأخري آمنة , سهلة , سريعة, غير مكلفة نسبيا و لها نسبة حساسية و خصوصية عالية في تشخيص جميع مراحل مرض التشمع الكبدى و مضاعفاتة .يمثل هذا النموذج المكون من بعض الدلالات المصلية أداة مقبولة و غيرنافذة للتنبؤ بمقدارالالتهاب الكبدي و درجة التليف بين مرضي التشمع الكبدي , و لكن تظل قابلية هذا النموذج للتطبيق الاكلينيكي تحتاج الي المزيد من الدراسات و الابحاث العلمية علي نطاق أوسع يشمل أعداد أكبر من المرضي .
|
|
|