METABOLIC AND PATHOLOGIC CONSEUENCES OF CONTINENT URINARY DIVERSION WITH ORTHOTOPIC ILEAL NEOBLADDER

الملخص العربىإن دواعى استعمال التحويل البولى التحكمى وإعادة التشكيل باستخدام قطع معوية قد زادت بدرجة كبيرة لتشمل الأمراض الحميدة والسرطانية فى الأطفال و البالغين، فإذا ما وضعنا فى العلم أن الأمعاء لم تكن معنية لتخدم كحاوى للبول لذلك فإن الاستخدام الذى وظفت من أجله فى المسالك البولية قد ينتج عنه مضاعفات عديدة بداية من الغير هامة اكلينيكيا نهاية بالتى تهدد الحياة.إن المثانة الجديدة من اللفائفى سوية الموقع كبديل للمثانة الأصلية هو شكل مقبول جدا للتحويل البولى، على الرغم من ذلك فإن التغيرات الأيضية والمرضية المحتملة فى المدى القريب والبعيد تظل مشكلة خطيرة.خمسة وعشرون مريضا أجرى لهم تحويل بولى تحكمى باستخدام مثانة جديدة من اللفائفى سوية الموقع بعد الاستئصال الجذرى للمثانة البولية الأصلية فى الفترة بين يونيو۲۰۰۳ وأكتوبر۲۰۰٤ بقسم المسالك البولية بكلية الطب - مستشفيات جامعة الزقازيق. حيث كان يعانى جميعهم من سرطان المثانة المخترق للجدار.و قد شملت دراستنا عشرين مريضا منهم تمتعوا باختبارات معملية أيضية طبيعية فترة ما قبل العملية اضافة إلى شكل طبيعى للجهاز البولى العلوى فترة ما بعد العملية بواسطة تصوير الجهاز البولى بالصبغة. تمت متابعة جميع المرضى العشرين بانتظام على فترات ۳،٦ ،٩ ،۱۲ شهرا بعد الجراحة وكان هدفنا هو تقدير المضاعفات الأيضية والتغيرات الشكلية بالغشاء المخاطى المبطن للمثانة الجديدة من اللفائفى. وقد تم اخضاع جميع المرضى للاتى:تاريخ مرضى كامل و فحص سريرى دقيق.اختبارات كيمياء الدم المعتادة وتشمل وظائف كلى( كرياتينين) بالدم، اختبارات قياس حالة حامضية- قاعدية الدم، تقدير مستوى الكهارب بالدم ومستوى فيتامين ب۱۲.عينات بول على مدار۲٤ ساعة لعمل تحليل بول ومزرعة.فحص خلوى للبول.تم أخذ عينات من الغشاء المخاطى المبطن للمثانة الجديدة سوية الموقع بالمنظار على فترات ۳،٦ ،٩ ،۱۲ شهرا كما تم أخذ عينات ضابطة من جميع المرضى اثناء تشكيل المثانة الجديدة من اللفائفى.فحص بالأشعة العادية، تصوير الجهاز البولى بالصبغة ،عمل مسح ذرى للكلى باستخدام المادة المشعة.وقد أظهرت نتائجنا أن متوسط جميع قيم حالة الحامضية – القاعدية بالدم كان أقل بالمرضى بعد الجراحة مقارنة بمتوسطها قبل إجراء الجراحة وعند ۳ شهور وجد أن الدم حامضي بدرجة هامة. كما ظهرت حامضية الدم مصحوبة بارتفاع نسبة الكلوريد فى ۲٥% من المرضى عند ۳ أشهر ، ۲٠ % عند ٦ أشهر ، ۱٥ % عند ٩ أشهر ، ۱٠ عند ۱۲ شهرا. تمت معالجتهم باستخدام بيكربونات الصوديوم ومتابعتهم بواسطة اختبارات الدم المنتظمة. كما حدثت زيادة هامة فى الكلوريد عند ۳ أشهر.ازداد متوسط قياسات الكرياتينين بالدم خلال المتابعة ازديادا هاما كما قل متوسط معدل فلترة البول بالكلى عند۱۲ شهرا. ولم يحدث أى نقص هام لفيتامين ب۱۲. وازدادت قيمة متوسط معدل الحامضية و القاعدية للبول ازديادا هاما خلال المتابعة. كما كان وجود البكتيريا بالبول شائعا ولكن بدون أعراض ولم تكن هناك حاجة للعلاج بالمضادات الحيوية.أظهر الفحص بمنظار المثانة تكوين وشكل طبيعى للمثانة البديلة كما عانى مريض واحد فقط من حصوات متعددة بالمثانة الجديدة تم تكسيرها بنجاح باستخدام المنظار. واظهرت الدراسة ثبات الشكل و الوظيفة لمجرى البول العلوى لدى العشرين مريض محل الدراسة وعلى النقيض حدث اتساع بعد الجراحة لدى مريض واحد مثلما اظهره تصوير الجهاز البولى بالصبغة وقد استبعد هذا المريض من الدراسة.٦۰ عينة ماخوذة بواسطة المنظار كانت متاحة للفحص الخلوى والنسيجى. تمثلت التغيرات عند ۳ أشهرفى ضمور الغشاء المخاطى للفائفى المستخدم فى التحويل , نقص نسبة طول الخمائل المعوية الى الحفر المعوية ,إضافة إلى خلايا مخاطية أقل. كما أظهرت الدراسة وجود تورم مائى و ارتشاح للغشاء المخاطى بخلايا التهابية فى جميع العينات. كما قلت الخلايا المخاطية باضطراد واستمر الارتشاح للغشاء المخالطى بخلايا التهابية خلال فترات المتابعة التالية .٩٠ % من العينات اظهرت عدم وجودأى تغير فى حجم الخمائل عند ۳ أشهر ولكن جميع العينات اظهرت تغير عند ۱۲ شهرا . لم يظهر فى أى من المرضى تحورأو تغيرات سرطانية بالأغشية المخاطية.العوامل التى اسهمت فىالنتائج الأيضية والباثولوجية الجيدة هى الاختيار الأمثل للمرضى ووظائف الكلى الجيدة قبل الجراحة والتعامل الكافى مع أى عدوى بالجهاز البولى. كما أن قدرة الكلى على التخلص من الأملاح الممتصة الموجودة بالبول لابد من اعتبارها كسبب رئيسى للحدوث الضئيل للمضاعفات الأيضية وبالتالى فإن استبعاد جميع الظروف التى قد تحدث خللا بوظائف الكلى مثل انسداد الجهاز البولى يكون عندئذ مهما.من هذه الدراسة نستخلص أن دمج جهازين عضوين مختلفين تمام الاختلاف بعد التحويل البولى بواسطة المثانة الجديدة سوية الموقع لعلاج أمراض المثانة السرطانية ليتطلب متابعة دقيقة ، كما أن حالة الحامض- القاعدى بالدم يجب متابعتها بانتظام خاصة فى الفترة القريبة بعد الجراحة. كما يلزم عند ملاحظة اى أعراض مرضية مبهمة استبعاد أى اضظرابات أيضية.بالإضافة إلى أن التغيرات الشكلية للأغشية المخاطية المبطنة للمثانة الجديدة من اللفائفى لها أهمية عملية لأن التعديلات الخلوية والنسيجية قد تغير الخصائص الوظيفية للغشاء المخاطى ، خصوصا الامتصاص وما يليه من نقص مخاطرالاضطرابات الأيضية ، أو تتسبب فى ظهور مرض جديد نتيجة لهذه التغيرات مثل السرطانات. كما لوحظ أن الغشاء المخاطى المبطن للمثانة البديلة تأقلم بصورة جيدة مع المحيط الجديد بعد حدوث الضمور وبالتالى تهيأ لوظائف جديدة مثل تخزين البول و التمدد والانقباض.