الملخص العربيظهر مشروع ( منهجية حل المشكلات الصحية ) بناءا على قواعد وأسس نظام الخدمات الصحية الأولية وقد استخدم لرفع كفاءة الخدمات الصحية عن طريق تحسين الأداء.ويهدف نظام منهجية حل المشكلات الصحية إلى تطوير النظام الصحي و استمرارية الجودة في الخدمات الصحية المقدمة لجميع المستفيدين من الخدمة لضمان رفع مستوى الصحة والسيطرة على لأمراض المنتشرة بين الأفراد, العائلات والمجتمعات.وقد أجريت هذة الدراسة المقطعية والتي تعتمد على الوصف والمقارنة في المناطق الريفية بمحافظة الشرقية.حيث تم اختيار وحدتين صحيتين ريفيتين تطبقان نظام منهجية حل المشكلات الصحية( بنى عياض و قرملة) مقارنة مع وحدتين لا تطبقان هذا النظام( فراشة و ميت معلا) وذلك من حيث خدمات رعاية الأمومة والطفولة وتنظيم الأسرة باستخدام التقييم الصحي السريع.ولقد تم القيام بهذه الدراسة لمعرفة مدى تأثير تطبيق نظام منهجية حل المشكلات الصحية على الخدمات الصحية المقدمة وذلك خلال الفترة من بداية شهر مارس حتى نهاية شهر أغسطس عام2004.وقد تم جمع البيانات عن طريق:*عمل تقييم لبنية الوحدات عن طريق استمارة استبيان.*استمارة استبيان لاستطلاع مدى رضاء المنتفعات بالخدمة الصحية و كذلك لغير المنتفعات بالخدمة(في المنازل ).*مقابلة مع القائمين بالخدمة الصحية.*استمارة ملاحظات لتقييم أداء القائمين بالخدمة الصحية.* مراجعة السجلات المتاحة بالوحدات والخاصة بخدمات رعاية الأمومة والطفولة وتنظيم الأسرة.وبعد تحليل البيانات وجد أن:أولا- تقييم الوحدات الصحية:وجد أن الوحدات التي تطبق منهجية حل المشكلات الصحية كانت ذات موقع مناسب, والبيئة المحيطة صحية, المعامل مجهزة وكذلك المعدات الطبية الخاصة برعاية الأمومة والطفولة وتنظيم الأسرة.ثانيا-المنتفعات بالخدمة الصحية:كانت معظم المنتفعات من نفس القرى التي توجد بها الوحدات, موظفات, وكذلك أزواجهن وكانت نسبة الأمية أقل في الوحدات التي تطبق منهجية حل المشكلات الصحية.وقد كانت الوحدات الصحية هي الاختيار الأول للمنتفعات في الوحدات التي تطبق هذا النظام بالمقارنة بالوحدات الأخرى التي لا تطبقه. كذلك كان تطعيم الأطفال هو أكثر خدمة مستخدمة بين المنتفعات وكانت متابعة الحوامل هي أقل الخدمات المستخدمة وذلك في جميع الوحدات, وقد كانت الزيارات المتكررة (5 مرات فأكثر) ذات نسبة أعلى بالنسبة للوحدات التي تطبق منهجية حل المشكلات الصحية.وقد لوحظ أن الوحدات التي تطبق منهجية حل المشكلات الصحية سهلة الوصول بالنسبة لمعظم المترددات بالمقارنة بالوحدات الأخرى.أكدت (46%)من المنتفعات بالوحدات التي تطبق هذا النظام على تواجد الطبيب بالوحدة طول الوقت بالمقارنة ب (40%) من المنتفعات بالوحدات الأخرى.و كانت معظم المترددات في جميع الوحدات يفضلن طبيبة للكشف.وقد كانت مدة توقيع الكشف الطبي مرضية بالنسبة ل (55.5%) من المترددات على الوحدات التي تطبق منهجية حل المشكلات الصحية بالمقارنة ب(40%) من المترددات على الوحدات الأخرى.وقد وجد أن المترددات على الوحدات التي تطبق هذا النظام كن راضيات بصفة عامة عن الخدمة الصحية المقدمة و كذلك عن مكان الانتظار.وقد لوحظ أن المنتفعات ذوات التعليم العالي وكذلك اللاتي يقمن في القرى الأخرى المجاورة للوحدات التي لا تطبق المنهجية كن اقل رضاء عن الخدمة المقدمة. وقد وجد أيضا أن ذوات الزيارات المتكررة (5 مرات أو أكثر) كن الأكثر رضاء عن الخدمة في الوحدات التي تطبق هذا النظام.كانت اكبر نسبة من مطالب واحتياجات المترددات متجهة إلى توفير الأدوية بالوحدات, ثم وجود طبيبة وذلك في جميع الوحدات الصحية.كان تجديد ونظافة مبنى الوحدة الصحية, تحسين أماكن الانتظار, توفير المعدات الطبية ووجود الطبيب طوال الوقت وكذلك وجود طبيب أخصائي من أهم المطالب للمترددات بالنسبة للوحدات التي لا تطبق منهجية حل المشكلات الصحية بنسبة أعلى من الوحدات الأخرى.ثالثا- غير المنتفعات بالخدمة ( في المنازل):كان أهم سبب لعدم استخدام الخدمة الصحية بالوحدات هو عدم رضائهن عنها وذلك بسبب سوء حالة المباني, عدم وجود المعدات الطبية, الطبيب طوال الوقت وكذلك بعد المسافة عن مكان الوحدة. وذلك بنسبة أعلى بالوحدات التي لا تطبق منهجية حل المشكلات الصحية.وقد كانت معظم مطالب غير المنتفعات بالخدمة الصحية بالوحدات ( في الأماكن التي تخدمها الوحدات التي لا تطبق هذا النظام): توفير الأدوية, تجديد مباني الوحدات وتوفير المعدات الطبية الحديثة) وكذلك زيادة وقت الكشف.رابعا- القائمون على الخدمة الصحية:أ) تقييم الأداء:كان هناك اختلاف بين أداء القائمين بالخدمة الصحية بين الوحدات التي تطبق هذا النظام وتلك التي لا تطبقه بالنسبة لطريقة التعامل مع المرضى والمنتفعات بالخدمة الصحية بنسبة أعلى في الوحدات التي تطبقه وذلك فيما عدا النصائح المعطاة للمتابعة حيث كانت نسبتها منخفضة في جميع الوحدات.ب) المقابلة مع القائمين بالخدمة الصحية:كان معظم مقدمي الخدمة الصحية ذو سنوات خبرة( أكثر من 6 سنوات) وذلك بنسبة أعلى بالوحدات التي تطبق هذا النظام. وكذلك بالنسبة إلى الدورات التدريبية (100%) مقارنة بالوحدات التي لا تطبق هذا النظام(71.4%). كما كان لا يوجد أطباء أخصائيين بالوحدات التي لا تطبق نظام المنهجية.كان معظم القائمين بالخدمة الصحية بالوحدات التي تطبق نظام المنهجية راضين عن معدل التردد على الوحدة مقارنة بالوحدات الأخرى.و كانت أهم الأسباب لانخفاض التردد هي على الوحدات التي لا تطبق هذا النظام من وجهة نظرهم هي الفقر وبعد المسافة. أما بالنسبة للوحدات التي تطبق هذا النظام فكان عدم العلم بوجود الخدمة.وأيضا كان القائمين بالخدمة الصحية بالوحدات التي تطبق نظام المنهجية راضيين تماما عن مكان الوحدة, توفر المعدات الطبية, مستوى الخدمة الصحية بالوحدة وكذلك التعاون مع أفراد المجتمع الذي توجد به الوحدة مقارنة بالوحدات التي لا تطبق هذا النظام.وقد كانت معظم مطالب القائمين بالخدمة الصحية بالوحدات التي لا تطبق نظام المنهجية هي تطوير وتجديد المباني, توفير وسائل المواصلات والاتصالات وكذلك توفير المعدات الطبية. أما بالنسبة للوحدات الأخرى فكان زيادة عدد الممرضات. وقد كان زيادة كمية الأدوية وتنوعها مطلب عام في جميع الوحدات الصحية.وقد أشاد جميع القائمين بالخدمة الصحية في الوحدات التي تطبق منهجية حل المشكلات الصحية بفعالية هذا النظام وأوصوا بتطبيقيه في جميع الوحدات الصحية الريفية بجميع أنحاء مصر.خامسا-السجلات الطبية:كانت السجلات الطبية دقيقة, واضحة وكاملة البيانات في معظم الوحدات الصحية, كذلك طريقة الاحتفاظ بالسجلات كانت مناسبة بالوحدات التي تطبق منهجية هذا النظام مقارنة بالوحدات الأخرى.*الأمهات:- متابعة الحوامل كانت تعتبر مرضية في كل الوحدات ماعدا وحدة ” قرملة” خلال عام 2003.- لم تسجل حالات حمل خطر في وحدة” ميت معلا ” خلال السنوات التي خضعت للدراسة.- كانت أكثر حالات الأنيميا في الحوامل في وحدة” فراشة” وذلك خلال عام 2003, بينما كانت الأكثر في وحدة” قرملة” خلال الستة اشهر الأولى من عام 2004.- كانت أعلى نسبة متابعة للحوامل بتطعيم التيتانوس في وحدة ”بنى عياض” خلال عام 2003, بينما كانت الأعلى في وحدة” قرملة” خلال الستة اشهر الأولى من عام 2004.* الأطفال:- كان أعلى تردد للأطفال الرضع في وحدة” بنى عياض”, وللأطفال قبل سن المدرسة في وحدة” قرملة” وذلك خلال السنوات التي خضعت للدراسة.- كانت تغطية التطعيمات 100% في كل الوحدات.- لم تسجل حالات نقص الوزن بين الأطفال في الوحدات التي لا تطبق منهجية حل المشكلات الصحية خلال السنوات التي خضعت للدراسة.- كانت أكثر حالات الأنيميا في الأطفال قبل سن المدرسة في وحدة” قرملة” وذلك خلال السنوات التي خضعت للدراسة.* تنظيم الأسرة:- كان أعلى معدل للتردد على خدمة تنظيم الأسرة في وحدة” قرملة” خلال السنوات التي خضعت للدراسة, كانت أكثر الوسائل المستخدمة هي الحقن وذلك في جميع الوحدات, واقل الوسائل استخداما كانت اللولب في الوحدات التي تطبق نظام المنهجية و الواقي الذكرى في الوحدات الأخرى وذلك خلال عام 2003, والواقي الذكرى في جميع الوحدات خلال الستة اشهر الأولى من عام 2004.- كل المجتمعات التابعة للوحدات كانت مجتمعات انتقالية( معدل الزيادة الطبيعية بين 1.5-2.5) وذلك خلال عام 2003 بينما كانت متوازنة(معدل الزيادة الطبيعية اقل من 1.5) خلال الستة اشهر الأولى من عام 2004., وقد تم تسجيل وفيات الأمهات في وحدة” قرملة” فقط خلال عام 2003, وفى جميع الوحدات التي تطبق المنهجية خلال الستة اشهر الأولى من عام 2004. تم تسجيل وفيات الأطفال الرضع في وحدة” فراشة” خلال السنوات التي خضعت للدراسة.وأخيرا توصى الدراسة بضرورة:1- تطبيق نظام منهجية حل المشكلات الصحية في جميع الوحدات الصحية الريفية بمحافظة الشرقية لتحسين المهارات الإدارية لمقدمي الخدمة الصحية.2- زيادة أعداد وخبرات القائمين بالخدمة الصحية.3- وجود طبيبة لأمراض النسا والولادة.4- التدريب المستمر لتحسين المهارات التشخيصية والعلاجية و إعطاء الاهتمام للتاريخ المرضى, الكشف العام و أهمية المتابعة للمرضى.5- زيادة كمية ونوعية الأدوية في جميع الوحدات الصحية.6- بالنسبة للوحدات التي لا تطبق منهجية حل المشكلات الصحية: تجديد مباني الوحدات, توفير المعدات الطبية الحديثة, وجود أخصائيين و التدريب المستمر على المهارات التواصلية مع الآخرين.Based on the (PHC) principals and approaches the district team problem solving (DTPS) approach has been developed, which is an effective tool for strengthening management i.e. improving performance of the health services at the district level.DTPS aims to strengthen the health system infra structure and provides sustainable quality of health care for all users to ensure health promotion and control of health problems common to individuals, families, and communities.A comparative cross sectional study was carried out at rural districts in El-Sharkia Governorate. Two rural health units applying the DTPS were chosen randomly [related to Belbes (namely Qeremlah) and Abu Kabeer (namely Bane- Ayadd) health district] versus other two units at the same district not applying this system [Met-Mealla(at Belbes) and Farasha (at Abu Kaber)] and making a comparison between them as regarding maternal and child health(MCH) and family planning (FP) using rapid health appraisal.This study was conducted to detect the effect of application of DTPS on the health service. The practical part of the study consumed six months from the 1st of March to the end of August 2004.The data were collected through: assessment of work condition and structure of the studied health units using a questionnaire sheet, assess consumer satisfaction and opinion of house hold non users using questionnaire. Assess the performance of health care providers through chick list, with making interview with them and reviewing the available medical records as regarding MCH and FP with calculation of some selected indices.1) Structure of units:The units applying DTPS have a suitable site, sanitary environment, well equipped laboratories, available and complete equipments as regard MCH,FP unlike other group of units.2) Consumers of the health services:Most of consumers were from the same village, non workers, having working husbands. Illiteracy represents minimal percentage in units applying DTPS compared with other group of units.The unit was the 1st choice for consumers in units applying DTPS versus other group of units where other places were the 1st choices. Child immunization was the most service used and Antenatal care was the least used in both groups of units. Repeated visits (5th or more) were more in units applying DTPS than other group of units.The units applying DTPS were more accessible by majority of consumers compared to other group of units.The availability of doctor was stated by (46%) in units applying DTPS opposite to (40%) in other group of units. And the majority preferring female doctor in all units.Examination time was satisfactory for (55.5%) of consumers in applying DTPS opposite to (40%) of them in other group of units. Also the behavior of clerks and nurses was more satisfactory in this group of units.Higher percentage of consumers in units applying DTPS show overall satisfaction, satisfaction about waiting place than consumer in other group of units.The high educational group of consumers and those from other villages were the least satisfied especially in units not applying DTPS.The highest percentage of satisfied consumers was with repeated visits (5 times or more) in units applying DTPS.The most common needs for consumer in both groups of units were availability of drugs, followed by availability of female doctor.Renovation and cleaning of buildings, improving waiting places, availability of modern medical equipments and availability of doctor or presence of specialist are needed by consumers in units not applying DTPS with higher percentage than other group of units.3) House holds nonusers:Most of house holds don’t use the unit service because of their non satisfaction about it (Building condition, equipments and physician’s availability) and its long distance from their residence. With higher percentage among units not applying DTPS.Most of them (in areas served by units not applying DTPS) asked for improving units structure through availability of drugs, renovation of buildings, presence of specialist, and modern medical equipments . As regard process; increase examination time.4) Health care providers:1-performance:There was marked significant difference between health care providers in both group of units as regard their communication with patients as higher percentage was noticed in units applying DTPS (except for advices for follow up which have low percentage in both groups of units).2-interview with health care providers:In units applying DTPS there was higher percentage of health care providers with years of experience more than 6 years. Training courses were taken by all of health care providers (100%) in units applying DTPS, opposite to (71.4%) in other group of units. Nevertheless, no specialists were present in units not applying DTPS.Majority of health care providers in units applying DTPS thought that the attendance was satisfactory ,compared with the other group of units, The main causes of low attendance in units not applying DTPS were poverty and long distance, while in units applying DTPS were absence of knowledge about service.The health care providers of units applying DTPS were completely satisfied about the site of units, availability of medical equipments, level of health service and community participation compared to other group of units.Most of those in units not applying DTPS asked for renovation of buildings, availability of means of transportations, communications (telephone), and modern medical equipments. While, most of health care providers in units applying DTPS asked for increasing number of nurses. All health care providers in both groups of units asked for increasing drugs.All health care providers in units applying DTPS found it an effective approach and they advice by its application allover Egypt.5) Medical records:The units applying DTPS had accurate, clear, complete recorded data and suitable record keeping when compared with other groups of units.A) Maternal:-Antenatal coverage was considered satisfactory in years under study in all units except unit Qeremlah in year 2003.- No cases of high risk pregnancy were found in unit Met- Mealla in the years under study.- Anemia in pregnancy was highest in unit Farasha in year 2003, while was highest in unit Qeremlah in first six months of year 2004.- Tetanus toxoid coverage was highest in unit Bany – Ayadd in year 2003, while was highest in unit Qeremlah in first six months of year 2004.B) Children- Attendance rate for infants was highest in unit Bany – Ayadd. And for preschool children in unit Qeremlah in the years under study.- Vaccination coverage was 100% in all studied units.- No under weight was present in units not applying DTPS in years under study.- Anemia in preschool children was highest in unit Qeremlah in years under study.C) Family Planning:- Attendance rate in FP was highest in unit Qeremlah in years under study most commonest used method was injections in all studied units and the lowest was loop in units applying DTPS and male condom in units not applying DTPS in year 2003 and condom in both groups of units in 1st six months of year 2004.All communities related to the units were transitional communities in year 2003and balanced in 1st six months of year 2004. Maternal mortality rate was recorded only in unit Qeremlah at year 2003, while in 1st six months of year2004 it was recorded only in units applying DTPS .Infant mortality rate was highest in unit Farasha in years under study.Conclusion• The units applying DTPS have suitable accessible site, sanitary surrounding environment, well equipped laboratories, available and complete equipments as regard MCH, FP unlike other group of units.• The unit was the 1st choice in for consumers in units applying DTPS.• Examination time and the behavior of nurses and clerks were satisfactory for higher percentage of consumers in units applying DTPS opposite to other group of units.• Higher percentage of consumers in units applying DTPS show overall satisfaction, satisfaction about waiting place than consumer in other group of units.• The consumers from other villages were least satisfied in units not applying DTPS.• Renovation and cleaning of buildings, improving waiting places, availability of modern medical equipments, availability of doctor, presence of specialist and increase means of transportation to the units all are demands of consumers and households in units not applying DTPS with higher percentage than other group of units.• The most common cause of non using units’ service was lack of satisfaction about the service in all studied units due to their non satisfaction about it (Building condition, equipments and physician’s availability) and its long distance from their residence with higher percentage among units not applying DTPS.• There was marked difference between health care providers in both groups of units in communication with patients with higher percentage in units applying DTPS. (Except for advices for follow up which have low percentage in both groups of units).• The health care providers of units applying DTPS were completely satisfied about the attendance rate, site of units, availability of medical equipments, level of health service and community participation compared to other group of units.• Most of those in units not applying DTPS asked for renovation of buildings, availability of means of transportations, communications(telephone), and modern medical equipments• All health care providers in units applying DTPS found it an effective approach and they advice by its application allover Egypt.• The units applying DTPS had accurate, clear, complete recorded data and suitable record keeping when compared with other groups of units.RecommendationsBased on the result of present study, the following recommendations are suggested:1-Application of DTPS in all rural health units in Egypt to improve administrative skills of health care providers.2-Increasing number and qualifications of health care providers.3- Presence of female doctor especially for gynecology.4-Continuous training courses to improve diagnostic skills of health care providers (with special attention to past history, general examination and importance for follow up.)5-Increase quantity and quality of drugs in all primary health care units.6-For units not applying DTPS in this study: development of buildings, provide these units by essential medical equipments, specialists and continuous training on communication skills.